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L’ordinateur l’a emporté sur le bon jugement
Article mis en ligne le jeudi 23 février 2012

 
Photo: archives

Le propriétaire de l’immeuble est arrivé sur les lieux de l’incendie par ses propres moyens le 2 mars 2011 à 11 h 30.

Le coroner Cyrille Delâge a conclu dans son rapport déposé le 21 février dernier que la mort de deux femmes de l’incendie d’un immeuble situé au 2500, avenue Van Horne aurait eu de meilleures chances d’être évitée si le bon jugement avait été exercé par les répartiteurs pour détecter l’erreur d’ordinateur à l’origine du cafouillage lors de la répartition des secours.

Rappelons qu’il s’agit de l’enquête publique tenue pour éclaircir les causes et les circonstances des décès d’Emmanuelle Leclerc, 21 ans, et Selam Fantaye, 26 ans, respectivement survenus les 2 et 4 mars 2011 à la suite d’un incendie d’un immeuble dans l’arrondissement Côte-des-Neiges–Notre-Dame-de-Grâce à Montréal. Emmanuelle Leclerc est décédée d’une intoxication au monoxyde de carbone et Selam Fantaye, d’une encéphalopathie anoxique.

Quand l’incendie se déclare dans la nuit du 2 au 3 mars 2011 dans le sous-sol de l’édifice à logements de trois étages, certains des rescapés et occupants qui cherchent à se sortir de là appellent le 911 en utilisant leur téléphone portable.

Le Service de sécurité incendie de la Ville de Montréal reçoit de nombreux appels et déploie plusieurs unités d’intervention. Les effectifs les plus proches du lieu du sinistre ne sont pourtant pas affectés à l’intervention. La rectification de l’erreur entraîne un délai.

Au cours des opérations de sauvetage et d’évacuation, les deux femmes sont trouvées gisant au sol et sont transportées à l’hôpital, mais décèdent quelque temps après. La cause de l’incendie est un court-circuit électrique dans la salle de lavage au sous-sol de l’immeuble.

Le propriétaire du 2500, Van Horne confie l’inspection périodique du système de sécurité incendie de l’immeuble à la compagnie Équipement d’Incendie Priorité inc. Le rapport d’inspection de 2010 suggérait certaines améliorations au système. La très grande majorité des détecteurs de fumée étaient non fonctionnels au moment des événements. Le propriétaire s’est posé après coup des questions sur l’étendue du service dont il croyait bénéficier.

Le répartiteur du Service de sécurité incendie de la Ville de Montréal reçoit une adresse fictive quand un appel provient d’un téléphone portable, et doit donc demander l’adresse exacte à l’interlocuteur qui appelle au 911, de sorte à obtenir la bonne répartition. La première répartitrice inscrit accidentellement « 25100V » au lieu de « 2500 » dans l’adresse de l’immeuble. Elle corrige l’erreur, mais omet une étape obligatoire : annuler du même coup la proposition de départ. Résultat : les casernes 27, 74 et 75 auraient dû recevoir le signal, celles qui ont répondu étant situées trop loin du lieu de l’incendie.

Un deuxième répartiteur traite un deuxième appel pour le même incendie et obtient la répartition aux casernes 27, 74 et 75. Convaincu que sa consœur venait de le faire, il annule le signal d’alarme. Quand l’erreur est découverte, le signal est renvoyé. L’unité 527 de la caserne 27 arrive en premier sur le lieu de l’incendie, suivie de deux autres. Selon l’ingénieur, l’erreur de répartition a entraîné un retard de 90 secondes pour l’unité 527 et de 3 minutes 8 secondes pour les unités 227 et 427. Des modifications ont depuis été apportées au système pour qu’une telle erreur ne puisse plus se produire.

Le coroner conclut avec déception que l’exercice du jugement personnel est souvent délaissé au profit des décisions dictées par un ordinateur. La nuit du 2 mars 2011, les deux répartiteurs auraient dû réaliser que la première proposition d’intervention était insensée et que les unités qu’elle désignait ne pouvaient en aucune façon rejoindre les lieux de l’incendie dans un délai acceptable. C’est à ce moment précis que la correction aurait dû être effectuée.

Le coroner conclut que le retard encouru lors de la répartition des appels combiné à plusieurs autres facteurs dont la porte de la salle de lavage qui était ouverte quand l’incendie a éclaté, a considérablement réduit les chances de survie des victimes.

Il a émis plusieurs recommandations s’adressant à toutes les villes du Québec, à la Régie du logement du Québec et au Bureau d’assurance du Canada.

[ Marie Cicchini ]

redaction@lesactualites.ca





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